Медицинские учреждения постепенно внедряют электронную форму ведения документов. Истории болезни пациентов в электронном виде хранятся в базе данных. В этой базе можно создавать и сохранять персональные медицинские записи.

Электронные носители не заменили бумажные. Они имеют ряд преимуществ:

• безопасное хранение данных. Посмотреть записи о больных могут только работники со специальным доступом;
• создавать и вносить информацию о пациенте очень просто;
• поиск истории болезни занимает мало времени;
• в системе легко формировать справки, заключения, выписки, листы назначения и другие документы. Сформированную документацию можно предварительно посмотреть и распечатать.

В электронной базе удобно создавать протоколы для узких специалистов и обмениваться информацией: прикреплять голосовые сообщения с пояснениями, изображения с медицинскими данными и прочие документы.

Шкаф медицинский картотечный MD ШМк 16.02

Существуют стандарты создания, ведения и использования электронных историй болезни. Они регулируются следующими документами:

• ГОСТ Р 52636-2006 группа Р24 Национальный Стандарт РФ «Электронная история болезни. Общие положения» (дата введения 2008-01-01);
• Федеральный закон от 27.12.2002 г. №184-ФЗ «О техническом регулировании» (ред. От 28.11.2015 г.).

Электронные документы. Основные требования.

Документация в электронном виде отвечает определенным требованиям:

• в базе данных должна быть указана полная информация об истории болезни пациента: личные данные, история болезни, диагноз. Электронный вариант истории болезни должен быть единственным источником для сотрудников медицинского учреждения;
• доступ и безопасность. Право на просмотр документов имеют сотрудники медучреждения со специальным доступом. Пациент может ознакомиться с информацией о себе в особенном порядке. Он утвержден Приказом Министерства здравоохранения РФ «О порядке ознакомления»;
• информация об истории болезни пациента не должна изменяться.

История болезни пациента в электронной форме – это официальный документ. На его основе формируются отчеты и проводятся экспертизы.

Кто может пользоваться электронными данными

Доступ к электронным историям болезни могут получить определенные группы лиц:

• администрация медицинского учреждения: главный врач, заведующие отделениями, регистраторы. Эти сотрудники управляют больницей, контролируют деятельность работников младшего звена, ведут статистические данные на основании информации из электронной базы;
• медицинский персонал: доктор, медсестра, лаборант. Они создают карточки, вносят дополнительную информацию и сохраняют сведения в истории болезни;
• пациент имеет право ознакомиться с данными о себе. Для этого ему могут предоставить удаленный доступ.

Научные сотрудники имеют право доступа к некоторым данным для того, чтобы проводить исследования. Есть ограниченный доступ и у работников планово-экономического отдела. Они отслеживают распределение денег на лечение и диагностику.

Какие бывают системы ведения электронных историй болезни

Их можно разделить на два вида:

1. Коллективные. Информация хранится в архиве. Доступ может получить только уполномоченный сотрудник. Ему разрешено работать с информацией из официальных медицинских документов.
2. Индивидуальные. Это электронный вариант архива. Здесь хранятся данные для подготовки медицинских записей. При необходимости информация распечатывается на бумаге, ставится подпись. Данные хранятся на компьютерах общего пользования или личных ПК.

Электронная история болезни

Электронная история болезни – это совокупность медицинских записей. Здесь фиксируются результаты осмотров и диагностических процедур, назначения врачей, информация об операциях. На основании данных из электронной истории болезни создаются выписки, справки и заключения.

Стол медицинский криволинейный правый MD СМ 10.16

Бумажный вариант электронной истории болезни – это амбулаторная карта.

Элементы электронных записей

В электронной истории болезни нужно указать:

• идентификатор пациента – это данные о больном. По ним можно найти пациента среди других;
• идентификатор записи. Нужен для того, чтобы быстро найти нужную запись о посетителе медицинского учреждения. Он указывается на бумажной версии или при пересылке по электронной почте;
• время и дата ставятся под каждой записью о пациенте;
• идентификатор человека, который создал запись;
• время и дата подписания записи.

Все эти элементы в обязательном порядке должны быть в каждой электронной истории болезни.

Элементы, которые указывать не обязательно:

• номер истории болезни или амбулаторной карты;
• идентификатор типа записи. Если в архиве используется один тип записи, информацию можно не дублировать;
• анализы, назначения доктора, эпикриз можно не повторять в содержании, если они прикреплены к записи;
• формализованные данные.

К электронным записям можно прикрепить текстовые документы, графики, медицинские изображения. Должны быть установлены программы, которые позволяют просматривать форматы пересылаемых документов.

Этапы формирования электронной истории болезни пациента

• создание. Запись формируется сотрудником, у которого есть доступ. Он указывает идентификационные данные записи, пациента и автора. Фиксируется время, дата, номер истории болезни;
• ведение. Вносить изменения в историю болезни может только создатель записи. Переводить запись в электронный формат разрешено другим сотрудникам с доступом;
• подпись. Ставить подпись имеет право только автор документа. Он несет ответственность за то, что в нем изложено. Документ заверяется в электронном виде, после чего он приобретает официальный статус;
• хранение. Срок определяется нормативными документами медучреждения. Пока электронная история болезни присутствует в базе данных, сотрудники имеют к ней доступ. Также создается резервная копия, где полностью дублируется информация с оригинала. Она защищается цифровой записью;
• уничтожение. Когда срок хранения подходит к концу, запись уничтожается. Сделать это может уполномоченное лицо. Оформляется протокол, в журнале ставится пометка об уничтожении информации.

Идентификация создателя записи

Чтобы на любом этапе формирования истории болезни можно было вычислить создателя записи, нужно:

1. Установить подлинность автора на момент подписания документа.
2. Обеспечить на протяжении всего срока хранения документации достоверность и сохранность данных.

Для этого каждый работник, у кого есть доступ к электронной истории болезни, должен иметь: пароль, магнитную, штрих-кодовую идентификационную карту, USB-ключ, SMART-карту, электронную подпись.

Передача данных об истории болезни пациентов

Информацию из электронной версии истории болезни можно копировать и передавать. Существуют правила, которых нужно придерживаться при передачи данных:

• сохранение конфиденциальности информации;
• при передачи нельзя изменять данные в карте пациента. Необходимо следить за сохранностью этих данных;
• нужно идентифицировать копию передаваемой информации, чтобы в любой момент была возможность найти ее;
• создатель записи должен поставить свою электронную подпись.

Помимо электронного формата можно передавать и бумажный вариант записи. Заниматься этим имеет право только автор. Он подписывает документ, несет ответственность за информацию в нем.

Требования к программе

С базой данных работают сотрудники с разным уровнем подготовки. Поэтому программа должна быть понятна и доступна каждому.

Какой должен быть интерфейс:

• сервис должен быть логичным, понятным для каждого сотрудника. Неоднозначные трактовки недопустимы;
• расшифровка сокращений. Можно использовать сокращения и аббревиатуру. При этом перед главами пользователя должны всплывать подсказки;
• системе необходима опция идентификации автора электронной подписи. Если произошло нарушение, программа выдаст сведения о нарушителе;
• аутентификация на компьютере, где работают несколько пользователей. Во время проверки подлинности пользователя система должна выдавать информацию о нем. Это необходимо для того, чтобы следующий пользователь смог быстро пройти свою проверку.

В программе указываются дата и время записи, статус, этап формирования, личные данные автора, когда была завершена запись.  

Электронный формат архива

Электронный архив медучреждения предназначен для хранения историй болезни пациентов и прочей медицинской документации. Это систематизированное хранилище данных. Здесь собраны истории болезни, списки персонала, списки больных, справочники, классификаторы и другие документы.

Программа разработана таким образом, что сотрудник архива с доступом работы может производить различные манипуляции с данными – от создания до удаления. Для удобства пользования архивные данные подлежат регистрации и идентификации. Идентификатор помогает облегчить поиск медицинских записей.

Требования к электронному архиву:

• программа, в которой работает сотрудник, должна быть четкой, логичной и понятной. Быстрый поиск информации в базе данных архива, идентификация пациентов, классификация документов по дате и типу – все это отличительные черты хорошего интерфейса;
• возможность администрирования. Архив ведет администратор. Ему предоставляется доступ к базе данных. Работа с архивом ведется под его началом.

Электронное ведение документов широко применяется во всем мире. В этом плане Россия отстает от западных стран из-за дороговизны внедрения системы. Ведь нужно разработать и установить программу, предоставить медицинским учреждениями персональные компьютеры, повысить компьютерную грамотность, а в некоторых случаях обучить ей с нуля. Тем не менее, электронный документооборот постепенно внедряется и в нашей стране.

Стеллаж ms 200kd-100х40-4 (4 полки)

Так как электронная база данных значительно упрощает работу сотрудникам. На заполнение бумажных документов и поиск необходимой информации уходит много времени. Соответственно, пациенту приходится уделять меньше внимания. Ведение электронного документооборота решает все эти неприятные моменты. Врачи заняты не заполнением бумажных носителей, а людьми. Они могут выделить больше времени на осмотр и диагностику, способны наладить качественную обратную связь с больными. В электронном формате документы проще хранить и систематизировать. Поиск занимает считанные секунды.